CONDIVIDI

Il 6 luglio 2017 una lettera firmata dall’Ospedale Bambino Gesù di Roma ha riaperto il dibattito sull’accesso a un trattamento non-standard per Charles Gard, il bambino britannico di 11 mesi affetto da una malattia genetica rara e degenerativa. Per il piccolo, nelle scorse settimane, era stata esclusa la possibilità di cura tramite una terapia chiamata nucleoside treatment. È ancora una volta l’Alta Corte inglese a decidere nell’udienza del 13 luglio 2017 sulla richiesta di accesso a un trattamento di cui non esistono dati verificati di applicazione su esseri umani (qui il commento dell’agenzia di vigilanza europea sui farmaci e le cure sperimentali che comprova, a maggio 2017, l’inesistenza di trial clinici sul nucleoside treatment). A richiedere il nuovo parere ai giudici è lo stesso Great Ormond Street Hospital (Gosh) di Londra, che ha in cura Charles, insieme ai genitori del piccolo dopo la mobilitazione di diversi team di ricerca internazionale a favore del tentativo sperimentale e che hanno come capofila l’Ospedale Bambin Gesù. Ma stavolta la Corte deve stabilire se davvero, alla luce delle nuove presunte prove di efficacia, la terapia possa portare benefici al bambino. Applicare a Charles un trattamento sperimentale anziché la desistenza terapeutica è una extrema ratio, vista la gravità delle condizioni di salute del piccolo.

Non esiste richiesta in Europa per la cura sperimentale di Charles

Il processo è unico nel suo genere perché il trattamento è in fase di sviluppo e ha, per ora, la designazione di «farmaco orfano»: uno dei schemi procedurali per l’autorizzazione di farmaci non testati previsto dall’Ema, l’Autorità Europea del Farmaco, il quale però segna solo l’inizio di un più complesso processo di analisi e test clinici ancora non svolti per il trattamento in questione. Al 13 luglio 2017 infatti non risultano pubblicati nei registri Ema trattamenti noti come nucleoside treatment specifici per alcune forme di mitocondriopatia, che sono classificate come malattie genetiche rare. Inoltre la stessa Ema conferma a La Stampa che ad oggi non sono state ricevute richieste – da parte di enti di ricerca o aziende farmaceutiche – di autorizzazione rapida per farmaci classificabili come nucleoside-treatment a favore di malattie genetiche mitocondriali. Il processo per l’ok in tempi ridotti, noto come schema Prime, infatti è adottato quando una cura sperimentale è l’unica in grado di dare beneficio in casi in cui non ci sono speranze o trattamenti alternativi: esattamente i casi dei bambini come Charles.

Nessuna richiesta per nuove terapie

Sempre l’Ema, poi, conferma di non aver ricevuto richieste nemmeno nell’ambito della procedura per «uso compassionevole» di componenti sperimentali, cioè il caso in cui uno Stato europeo chieda un parere per l’accesso a un farmaco non autorizzato. «Fino a oggi non abbiamo ricevuto nessuna notifica da nessuno Stato membro per il nucleoside treatment connesso alla mitocondriopatia causata dalla mutazione del gene RRM2B (la mutazione di cui soffre Charles)». L’Agenzia fa anche sapere che esistono protocolli nazionali per l’accesso a farmaci non autorizzati e quindi l’Ema non è l’unica a dettare le regole per le terapie sperimentali: è però un organismo europeo di garanzia che filtra con estrema cura e rigore i trattamenti e tutela le persone e i pazienti da terapie che possono comportare rischi ed effetti collaterali.

Il caso spagnolo
È un punto importante perché, posto che non esiste attualmente un trattamento risolutivo per la malattie di Charles, una malattia mortale, ad oggi solo un ente di ricerca – basato in Spagna – ha richiesto l’autorizzazione per l’uso della terapia. Esiste infatti la possibilità, anche per i casi di sola sperimentazione animale, di avviare il processo di valutazione di un trattamento. Senza valutazione e autorizzazione non c’è possibilità di accesso: come conferma anche l’Agenzia Italiana del Farmaco, è impossibile che su territorio europeo sia somministrato un trattamento approvato in un paese extra Ue – in questo caso gli Stati Uniti – senza che prima le nostre autorità abbiano vagliato la qualità, sicurezza e l’efficacia del trattamento.

Perché non è possibile applicare direttamente il nucleoside treatment

Nella lettera del Bambin Gesù si legge che il protocollo messo a punto per trattare una particolare sindrome mitocondriale (quella causata dalla mutazione del gene TK2) sia in grado di procurare benefici anche per quella che affligge Charles (la mutazione RRM2B). Assunto poi ribadito nella deposizione del 13 luglio 2017 davanti ai giudici inglesi dal medico americano che sta conducendo sperimentazioni negli Stati Uniti e che è in contatto con la famiglia Gard: secondo l’esperto, infatti, quel trattamento anche se concepito per una sindrome diversa da quella di Charles potrebbe giovare al bambino perché i dati in suo possesso provano che il farmaco è in grado di superare – nei topi – la barriera emato-encefalica e agire direttamente sulle cellule nervose. Charles infatti è affetto da una delle sindromi della deplezione del Dna mitocondriale – un gruppo di malattie genetiche degenerative delle cellule che ne riducono la capacità energetica compromettendo l’organismo – che colpisce non solo i muscoli ma anche il cervello. In tutto il mondo e fino ad oggi sono stati diagnosticati solo 16 casi della forma che affligge Charles.

Perché il nucleoside treatment era stato escluso

Il nucleoside treatment era stato in un primo momento escluso per il caso specifico per due motivi: il primo, l’estrema fragilità del quadro clinico del bambino e quindi il rischio di dover gestire le incognite di un trasporto aereo negli Stati Uniti (Paese indicato all’inizio della vicenda giudiziaria come luogo in cui provare la sperimentazione). Per i medici ascoltati come esperti in tutte le fasi del processo inglese – precedenti al nuovo processo di luglio – sottoporre il bambino a nuove terapie sarebbe accanimento terapeutico: «futile», riferita alle cure ulteriori, è infatti la parola che figura più spesso nelle deposizioni riportate nelle sentenze. Charles è in terapia intensiva ormai da 8 mesi ed è tenuto in vita artificialmente. I dottori ritengono, non potendo essere certi che il bambino non senta dolore, che un trial sperimentale potrebbe causare ulteriore sofferenza. Il secondo motivo del diniego iniziale, poi, è legato all’assenza di trial clinici: il nucleoside treatment è stato sperimentato sui topi e – negli Stati Uniti – su pazienti con una mutazione genetica (gene TK2) diversa da quella che causa la malattia di Charles. Ma non esistono dati verificati e verificabili dalla comunità scientifica sulle sperimentazioni umane e non è possibile, per i protocolli europei, estendere un trattamento concepito per una specifica sindrome a un’altra, anche quando estremamente simile, in assenza di richieste ufficiali alle autorità competenti.

La cura avrebbe efficacia?

Un altro punto controverso è come misurare l’efficacia del trattamento su Charles poiché, come spiega l’intera vicenda giudiziaria, il fatto che il bambino non abbia speranze non è considerato motivo sufficiente da solo a rischiare sofferenze ulteriori nel sottoporlo a una cura sperimentale: nell’udienza del 13 luglio il medico statunitense, che negli interventi precedenti aveva dichiarato che il trattamento non avrebbe giovato al bambino se non dal punto di vista muscolare, dichiara invece che Charles migliorerebbe del 10 per cento. Su questo aspetto si consuma lo scontro diretto tra medici del Gosh e i genitori di Charles. Per i primi il cervello di Charles ha subito danni irreversibili, mentre il padre e la madre del piccolo sostengono che le immagini – le scansioni del cervello – analizzate dai dottori siano state mal interpretate e che in realtà non ci siano prove evidenti di uno stop nello sviluppo cerebrale. Per questo il giudice dell’Alta Corte chiede prove certe, vista anche la reputazione del Gosh – ospedale noto in tutto il mondo per il livello di cure offerte – e assodato che i genitori del bambino non hanno purtroppo qualifiche mediche per sostenere il contrario (è lo stesso giudice a far emergere questo aspetto durante la seduta del 13 luglio). Se il cervello di Charles è danneggiato, quel 10% di benefici riguarderebbe solo la parte sana del sistema nervoso perché le cellule nervose una volta danneggiate non si possono riparare.

Cosa dice l’Agenzia europea del farmaco

Allo stato attuale, l’Agenzia europea del farmaco (Ema), organo che si occupa di vigilare sulla sicurezza e l’efficacia dei farmaci in Europa e di approvare le terapie sperimentali, ha concesso la designazione di «farmaco orfano» al nucleoside treatment per la mutazione TK2 sperimentata solo su animali. Si tratta di una certificazione studiata per i trattamenti a favore delle malattie rare. I protocolli europei sull’accesso ai farmaci sono particolarmente rigidi. Perché una cura possa essere somministrata anche agli esseri umani occorre rispettare una serie di step di autorizzazione e controllo. E’ un passaggio importante perché anche se ammesso negli States, il trattamento deve essere riverificato e ammesso dagli organi europei secondo i protocolli dell’Ema per poter essere applicato su suolo europeo. Il 20 aprile 2017, l’EMA ha concesso a un centro di ricerca di Barcellona, il Vall d’Hebron Institute of Research, la denominazione in questione proprio per un farmaco basato sul nucleoside treatment.

Come si autorizza una sperimentazione

Come precisa anche l’Aifa, ottenere o meno questa certificazione non ha nulla a che fare con l’efficacia presunta di un farmaco sperimentale che invece deve essere sempre autorizzato tramite una procedura standard: la classificazione come «farmaco orfano» consente però all’ente di ricerca o all’azienda farmaceutica che ne fa richiesta, di ottenere benefici e supporto per le consulenze scientifiche sulla parte di sperimentazione. Poiché l’esito della richiesta è positivo, il centro di ricerca spagnolo ora potrà creare un trial clinico con il supporto dell’Ema e quindi avviare la sperimentazione su esseri umani. Si tratta però, almeno per l’Europa, di una terapia ammessa solo per pazienti a cui si stata diagnosticata quella particolare forma di deplezione del Dna, cioè la sindrome che attacca i muscoli. La sindrome di Charles, come più volte emerso, è diversa e non rientra per ora nella rigida classificazione approvata dall’EMA per l’accesso alla terapia.

Non esistono protocolli per gli esseri umani
Nella documentazione ufficiale poi è chiarito ancora una volta che al momento della domanda da parte del centro di ricerca spagnolo, non esistono trial clinici condotti su esseri umani. Questo aspetto può configurare un serio ostacolo: sempre secondo l’Aifa, la possibilità di estendere un trattamento per malattia rara a una forma simile ma diversa della stessa sindrome deve essere condizionata comunque alla fornitura di dati su una sperimentazione umana. Solo allora è possibile applicare il trattamento anche a malattie diverse seppur entro certi limiti. E per fare tutto questo serve tempo. Tempo che Charles non ha.

Licenza Creative Commons
Alcuni diritti riservati.Articolo Originale

Rispondi